Анкета по FATCA для частных клиентов

Анкета по FATCA для частных клиентов

Анкета по FATCA для физических лиц (PI)

А – Общая информация:

1. Фамилия, имя, отчество (при наличии)

2. Дата рождения

3. Место рождения

4. Место жительства (пребывания)

5. Тел. №

6. Гражданство

 ___ РФ

 ___ США

 ___ Иное______________________

7. ИНН (при наличии)

 

 

8. Номер счета

Отношение к счету:

 ___ Распорядитель счета

 ___ Доверенное лицо

 ___ Прочее_______________________

Б – Декларации:

 ___ Я заявляю, что один (или оба) из родителей не проживал(и) в США более 5 лет после достижения родителем возраста 14 лет

 ___ Я заявляю, что не имею вид на жительство в США (green card)

 ___ Я заявляю, что не пребывал в США в течение более 31 дня в текущем году и более 183 дней в совокупности в течение трех предшествующих лет*

* Если Вы не отметили знаком данный пункт, отметьте один из нижеуказанных подпунктов, характеризующих принадлежность к указанному кругу лиц:

 ___ официальные лица, пребывавшие в США на основании виз категорий А и G;

 ___ учителя и тренеры, пребывавшие в США на основании виз категории J и Q;

 ___ студенты, пребывавшие в США на основании виз категорий F, J, М, Q;

 ___ спортсмены, находившиеся в США для участия в благотворительных спортивных соревнованиях;

 ___ лица, формально подпадающие под категорию resident aliens, но доказавшие сохранение тесной финансовой связи с другим государством в течение своего пребывания в США. Признаками наличия такой тесной связи являются: пребывание в США менее 183 дней в течение одного календарного года, уплата налогов (подача налоговой декларации) в другой стране, нахождение в ином государстве постоянного места жительства, семьи, основных имущественных активов, бизнеса;

 ___ иное.

С – Подтверждение достоверности предоставленной информации и соглашение о ее передаче:

Я заявляю, что:

 ___ Информация, размещенная в этой анкете, является точной и правдивой

 ___ Обязуюсь при каждом изменении данной информации сообщать в течение 30 дней

 ___ Настоящим даю согласие на передачу информации в Службу внутренних доходов США (IRS), Банк России, Росфинмониторинг и ФНС

Подпись

 

 

Дата заполнения

 

         

US-holders выявлено/не выявлено

(ненужное зачеркнуть)

 

Сотрудник Банка принявший анкету    ___________________/___________________/

 «___»  ____________ 20___ г.                                   

 

Присвоен статус FATCA  _____________________________________________________________

 

Должностное лицо Банка ___________________/___________________/

 «___»  ____________ 20___ г.